엘리밴스 헬스, 미국 메디케어 별 등급에 도전하다 패소

화요일 텍사스 연방 판사는 부적절한 반올림으로 인해 최소 3억 7,500만 달러의 비용이 발생했다고 말한 후 정부가 지원하는 일부 메디 케어 플랜에 대한 건강 보험사의 별 등급에 대한 미국 정부의 계산에 대한 Elevance Health의 ELV 이의를 거부했습니다.

미국 텍사스주 포트워스의 마크 피트먼 지방법원 판사는 회사가 계약 중 하나에 부여된 별 등급에 대해 소송을 제기한 후 미국 보건복지부의 편을 들며 해당 등급에 대한 기관의 계산에 결함이 있다고 주장했습니다. 피트먼은 엘리밴스가 계산에 큰 문제를 지적하지 않았으며 법원이 그 이상으로 평가하기에는 절차가 너무 복잡하다고 말했습니다.

앤섬 블루 크로스, 블루 쉴드, 케어론 등의 모회사인 엘리밴스는 미국에서 노인과 일부 장애인을 위한 메디케어 건강 보험 프로그램에서 자금을 지원하지만 민간 보험사가 관리하는 메디케어 어드밴티지 플랜을 제공합니다.

HHS의 일부인 미국 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터는 수혜자가 플랜을 선택할 수 있도록 별 1부터 별 5까지 별 등급을 부여합니다.

별 등급이 높은 플랜은 비용을 특정 목표 이하로 유지하면 정부로부터 더 많은 지원금을 받습니다. 이러한 보너스 지급액은 수억 또는 수십억 달러에 달할 수 있습니다.

엘리밴스는 2025년에 대한 기관의 계산으로 인해 적어도 하나의 계약이 다음 단계의 등급을 놓쳐 최소 3억 7,500만 달러의 보너스 및 기타 지불금이 발생할 수 있다고 말했습니다.

엘리밴스 대변인은 논평 요청에 즉시 응답하지 않았습니다. HHS의 대변인도 마찬가지였습니다.

엘리밴스는 계약 중 하나가 3.749565점을 받고 별 3.5개를 부여받은 후 10월에 소송을 제기했습니다.

이 회사는 CMS가 반올림할 때 자체 규정을 따르지 않았으며 계약은 별 4개로 반올림했어야 한다고 말했습니다.

HHS는 법원이 엘리밴스의 이의 제기를 허용한다면, 계약이 상위 등급 컷오프에 미치지 못한 보험사들이 매년 이의를 제기할 수 있는 문이 열리게 될 것이라고 주장하며 채점 절차가 건전하다고 반박했습니다.

이 회사는 CMS가 2025년 별 등급을 발표한 후 소송을 제기한 여러 건강 보험사 중 하나였습니다.

지난달, 또 다른 텍사스 연방 판사는 휴매나가 등급 평가에 이의를 제기할 수 있는 법정 밖 옵션을 모두 소진하지 않았다는 이유로 휴매나가 제기한 소송을 기각했습니다.