미국인들은 의료 보험 비용 상승과 지연으로 인해 어려움을 겪고 있습니다

워싱턴주 페더럴웨이에 사는 41세의 어머니인 Jen Watson은 간질과 섬유근육통 등 여러 만성 질환을 치료할 수 있는 적절한 약을 찾기 위해 수년간 의사와 함께 노력해 왔습니다.

의사는 왓슨의 신경통을 완화할 수 있는 몇 가지 약을 찾았지만 왓슨이 가입한 UnitedHealthcare 메디케이드 플랜에서는 해당 약을 보장하지 않았다고 말합니다. 그리고 통증 때문에 왓슨은 일자리를 찾기도 어려웠습니다.

왓슨은 로이터와의 인터뷰에서 "15분 이상 서 있을 수 없고 증상이 잘 관리되지 않아 금방 심각한 통증에 빠지기 때문에 부분적으로는 일자리를 찾는 데 어려움을 겪고 있다"고 말했습니다.

지난 주 강력한 건강보험 간부((link))가 살해된 사건은 의료 서비스를 받고 비용을 지불하는 데 어려움을 겪는 미국인들의 분노를 촉발시켰습니다.

경찰은 유나이티드헬스케어의 최고 경영자인 브라이언 톰슨((link)) 을 살해한 혐의를 받고 있는 용의자를 찾고 있으며, 아직 범행 동기는 밝혀내지 못했습니다. 하지만 이번 사건은 의료보험에 대한 불만이 깊어지고 있는 상황에 새로운 관심을 불러일으켰습니다.

최근 데이터에 따르면 환자들은 이제 보험 청구가 거부되고, 보험료와 의료 방문에 더 많은 비용을 지불하며, 건강 보험에서 보장된다고 생각했던 치료에 대해 예상치 못한 비용을 지불할 가능성이 훨씬 더 높아졌습니다. 비용 상승은 부분적으로 의사, 병원 및 보험사의 통합에 기인합니다.

유나이티드헬스그룹 Group의 일부인 UnitedHealthcare는 가장 큰 의료 혜택 관리 회사이며, Cigna와 CVS헬스가 그 뒤를 잇고 있습니다.

"매우 충격적인 사건입니다. 하지만 많은 사람들이 큰 관심을 갖고 있는 문제에 대해 목소리를 낼 수 있는 기회이기도 합니다."라고 뉴욕의 메리마운트 맨해튼 대학 커뮤니케이션학과 교수인 타히르 옥스만은 말합니다.

정부 데이터에 따르면 미국인들은 다른 어느 나라보다 의료비를 많이 지불하고 있으며 지난 5년 동안 보험료, 본인 부담금, 의약품 및 병원 서비스에 대한 지출이 증가했습니다.

UnitedHealth의 주가는 지난 5년 동안 거의 두 배로 증가했습니다. 총격 사건이 발생한 주 동안 UnitedHealth의 주가는 금요일까지 10% 이상하락((link))했습니다.

유나이티드헬스그룹, CVS 및 Cigna는 이 기사에 대해 논평을 제공하지 않았습니다.

보험 업계 무역 그룹인 AHIP는 이메일 성명을 통해 건강 보험, 의료 서비스 제공자 및 제약 회사는 가능한 한 저렴하고 탐색하기 쉬운 치료를 제공하기 위해 책임을 공유한다고 말했습니다.

이 단체는 "건강 보험은 환자를 안전하고 근거에 기반하며 조정된 치료와 연결하면서 비용 상승의 모든 영향으로부터 환자를 보호하기 위해 노력하고 있습니다."라고 말했습니다.

건강 보험 혜택과 의약품 혜택을 관리하는 보험사는 의사 방문, 병원 입원 및 고가의 의약품 가격을 낮추기 위해 협상을 한다고 말합니다. 대부분의 보험은 고용주 또는 정부 고객이 비용을 일부 부담하고 보험 적용 대상에 대해 발언권을 가진 후원을 받습니다.

유나이티드헬스그룹 주식의 약 2.6%를 소유하고 있는 투자 회사 Bahl & Gaynor의 COO인 Kevin Gade는 UnitedHealth와 같은 회사는 발전이 필요한 비효율적인 미국 의료 시스템 내에서 모든 환자들에게 중요하고 필요한 치료를 제공하는 데 중요한 역할을 한다고 말했습니다.

그는 "안타깝게도 사람들의 생명을 다루는 일을 하다 보면 그 과정에서 딸꾹질을 하게 되는 것이 현실입니다."라고 말했습니다.

뉴욕의 비영리 단체에서 일하는 UnitedHealthcare 고객인 저스틴(51세)은 2017년에 유방암 진단을 받고 2018년에 유방 이중 절제술을 받았습니다. 그녀는 개인정보 보호를 위해 성을 밝히지 말아 달라고 요청했습니다.

수술 후 1년 후, 그녀는 팔에 체액이 고여 감염을 일으킬 수 있는 림프부종이 발생하여 맞춤형 압박 슬리브를 착용하여 치료를 받고 있습니다.

유나이티드헬스케어의 고용주 기반 보험에서 이 슬리브를 승인했는데, 야간용 슬리브는 4,000달러, 3~4개월마다 교체하는 주간용 슬리브는 수백 달러의 비용이 들었습니다.

하지만 슬리브를 제작한 회사는 UnitedHealthcare가 여러 가지 서류상 문제를 이유로 보험금을 지급하지 않았다고 말했습니다. "그런 일이 오랫동안 계속되었습니다."라고 저스틴은 말합니다. "시간이 다 된 상황인가 하는 생각이 계속 들었습니다."

환자 청구 지원 및 재정 지원을 제공하는 자선 단체인 환자 옹호 재단은 사례 해결이 훨씬 더 어려워졌다는 사실을 발견했습니다.

이 단체의 대변인인 케이틀린 도노반은 2018년에는 사례 관리자가 평균 16번의 전화나 이메일을 통해 클레임을 해결해야 했지만, 지금은 27번이라고 말합니다.

"미국 건강 보험 업계는 탐색, 협상, 이의 제기하기가 점점 더 복잡해지고 있습니다."라고 Donovan은 말합니다.

보험금 청구 거부 증가

일반적으로 오바마케어로 알려진 2010년 건강보험개혁법은 보험 플랜이 보장해야 하는 대상과 보장 내용에 대한 새로운 기준을 설정했습니다. 비용이 상승함에 따라 보험사는 점점 더 사전 승인 절차로 전환하여 지불에 동의하기 전에 의료 서비스 요청을 심사했습니다.

65세 이상 또는 장애인을 대상으로 하는 민간 관리형 메디케어 어드밴티지 플랜에 대한 KFF의 분석에 따르면 사전 승인은 2019년 3700만 건에서 2022년 4600만 건으로 증가했습니다. CVS는 이러한 요청의 13%를 거부했으며, Elevance의 ELV 앤섬 블루 크로스 블루 쉴드는 4.2%를 거부했습니다. 유나이티드헬스케어는 8.7%를 거부했습니다.

환자의 약 10%만이 이러한 거부에 대해 이의를 제기하고, 이 중 약 1/3은 실패한다고 KFF는 밝혔습니다.

2023년 미국의사협회 설문조사에서 의사의 94%는 사전 승인으로 인해 치료가 지연되고 78%는 환자가 치료를 포기하는 경우도 있다고 답했습니다. 거의 4명 중 1명은 환자에게 심각한 부작용이 발생했다고 답했으며 95%는 의사의 소진이 증가했다고 답했습니다.

신용 평가 회사 Experian이 청구 및 환급을 담당하는 의료진 210명을 대상으로 실시한 2024년 설문조사에 따르면 의료비 청구 거부도 증가하여 2022년에 비해 2024년에 31% 증가했습니다.

보험금 청구 이의신청이 거부된 환자는 보험사의 자체 절차 이후에는 법적으로 구제받을 수 있는 방법이 거의 없습니다. 고용주가 후원하는 보험에 대한 연방법은 보험금 청구가 거부된 금액으로 손해배상을 제한하고 있기 때문에 보험금 청구가 거부된 사람들을 전문으로 변호하는 로펌은 거의 없다고 사라 하비바 마크 변호사는 말합니다.

KFF 설문조사에서 18%는 지난 12개월 동안 보험이 적용된다고 생각한 치료비를 보험사가 지불하지 않았다고 답했습니다.

네브래스카주 오마하에 거주하는 37세의 박사 과정 학생인 레이첼 벤조니는 사랑하는 가족과 친구들이 의료 시스템에서 어려움을 겪는 것을 지켜봤으며, 치과 치료를 포함한 일상적인 절차에 대해 UnitedHealthcare에서 보험 혜택을 받는 데 문제가 있었다고 말했습니다.

"최근 치주 치료를 받기 위해 거의 1,000달러를 지불했는데, 유나이티드에서 청구 전체를 거부했습니다."라고 그녀는 말하며, 해당 시술이 보장되지 않는다는 것 외에 거부 사유를 밝히지 않았다고 덧붙였습니다.